指南概述

• 适用癌症类型：鳞状细胞癌、腺鳞癌、腺癌和小细胞神经内分泌癌
• 证据与共识分类：除非另有说明，所有建议均为2A类

指南更新

2025年第4版相对2025年第3版

• CERV-5：新增脚注p，可考虑按INTERLACE方案先进行诱导化疗（卡铂/紫杉醇），再用单药顺铂（或卡铂）和放疗
• CERV-F：新增诱导化疗（卡铂/紫杉醇）后进行放化疗方案；脚注g新增可考虑按INTERLACE方案治疗内容；新增参考文献

2025年第3版相对2025年第2版

• CERV-7：II-IVA期无转移的一线治疗修订；脚注t修订
• CERV-F：放化疗首选方案修订；脚注d修订

2025年第2版相对2025年第1版

• CERV-F：新增关于纳武利尤单抗和透明质酸酶-nvhy皮下注射的脚注m

2025年第1版相对2024年第4版

• 整体：广泛修订以纳入SHAPE试验数据
• CERV-1：临床分期修订
• CERV-2：IA2-IB1期保留生育功能的保守手术标准和一线治疗修订
• CERV-3：IA1期无脉管浸润非保留生育功能的一线治疗修订；新增IA1期有脉管浸润路径
• CERV-3A：删除脚注
• CERV-4：新增IA2-IB1期非保留生育功能的一线治疗路径及修订保守手术标准
• CERV-5：临床分期和一线治疗修订
• CERV-6：辅助治疗修订
• CERV-7：IB3、IIA2、IIB、III、IVA期算法修订；新增页面提供IIB-IVA期一线治疗建议；新增脚注s和t，删除原脚注
• CERV-8：标题和IA1期路径修订；新增IA1期有脉管浸润且切缘阴性路径；修订IA2-IB1期保守手术标准和治疗建议；新增切缘阳性路径
• CERV-9：页面广泛修订，包含特定情况治疗建议
• CERV-10：监测内容和脚注bb修订
• CERV-11：首列和顶部路径修订
• 小细胞神经内分泌癌（NECC）
  • CERV-13：分期指定新增；IB3期一线治疗修订
  • CERV-14：首列修订
• CERV-A：病理学原则修订，新增分子检测和生物标志物相关内容
• CERV-B：影像学原则修订，新增和修订多处MRI相关内容；脚注a修订
• CERV-C：评估和手术分期原则修订，新增和修订多种手术相关内容；新增参考文献
• CERV-D：放疗原则修订，包括一般原则、治疗信息、剂量处方等多处内容
• CERV-F：全身治疗方案修订，新增多种治疗方案和药物选择

概述

• 发病率与死亡率
  • 美国：2024年预计新增13,820例，死亡4360例
  • 全球：2020年约604,127例，死亡341,831例，是女性第四大常见癌症，85%的病例发生在发展中国家
• 组织学类型
  • 鳞状细胞癌（SCC）：约占80%
  • 腺癌（AC）：约占20%
  • 腺鳞癌（ASC）：约占5%-6%
• 危险因素
  • 持续的人乳头瘤病毒（HPV）感染
  • 其他：吸烟史、生育次数、口服避孕药使用、初次性交年龄、性伴侣数量、性传播疾病史、自身免疫性疾病和慢性免疫抑制

脚注说明

• FDA批准的生物类似药可替代贝伐珠单抗及NCCN指南中推荐的系统性生物治疗
• 含铂同步放化疗用顺铂单药，不耐受时用卡铂；FIGO 2014或2018分期III-IVA期可加帕博利珠单抗
• 锥切活检适应症见讨论；怀疑膀胱/肠道受累需膀胱镜/直肠镜活检
• 考虑HIV检测，感染患者应转诊并按指南治疗，不因HIV状态改变癌症治疗
• IB期保留生育手术适用于≤2 cm肿瘤，2-4 cm病变腹式手术更佳；小细胞神经内分泌癌和胃型腺癌不适用
• 小神经内分泌肿瘤或胃型腺癌无保留生育数据；生育后全子宫切除依患者和医生决定
• 冷刀锥切是诊断切除首选，LEEP切缘和定位合适时也可；孕期除外，切除后应行宫颈管搔刮
• SLN映射最佳检测和映射结果见于＜2 cm肿瘤
• 腹主动脉旁淋巴结受累或盆腔淋巴结阳性患者推荐扩大野放疗
• 诱导化疗（卡铂/紫杉醇）后单药顺铂（或卡铂）和放疗可参考INTERLACE方案
• 放化疗+图像引导近距离放疗后肿瘤反应差或不可行时考虑该方法
• 宫旁阳性辅助治疗可个体化EBRT，含铂同步放化疗用顺铂单药或不耐受时用卡铂
• 危险因素不限于Sedlis标准
• 控制原发灶后1-5个转移灶可考虑消融治疗
• 手术切缘有浸润癌处理：含铂同步放化疗用顺铂单药或不耐受时用卡铂
• 监测：定期细胞学检查可用于检测下生殖道发育异常和免疫功能低下患者；复发需活检证实；患者教育涵盖复发症状、生活方式等
• 复发治疗：评估、放疗、含铂同步放化疗、系统治疗；考虑综合分子分析
• 宫颈小细胞神经内分泌癌：含铂同步放化疗用顺铂（或不耐受时用卡铂）+依托泊苷，前两周期与放疗同步，后两周期放疗后进行

诊断与检查

• 适用范围
  • 涵盖鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌，小细胞神经内分泌癌在特定章节讨论，不包括玻璃样细胞癌、肉瘤等其他组织学类型
• 症状
  • 早期可能无症状，或有水性阴道分泌物、性交后出血或间歇性点滴出血
• 诊断方法
  • 宫颈细胞学或巴氏涂片、宫颈活检
  • 锥切活检：宫颈活检不足以确定侵袭性或需要准确评估微侵袭性疾病时推荐
• 检查项目
  • 病史和体格检查、全血细胞计数、肝肾功能检查
  • 影像学检查：盆腔MRI、颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟FDG-PET/CT、胸部X光、CT或PET/CT联合、MRI
  • 其他：吸烟戒断和咨询、HIV检测、膀胱镜检查和直肠镜检查（怀疑膀胱或直肠受累时）、考虑保留生育功能或转诊至生殖内分泌和不孕症专家

分期与手术原则

临床分期

• 依据2018年国际妇产科联盟（FIGO）分期系统修订
• 主要修订内容
  • Ⅰ期病变大小和微侵袭定义修订
  • ⅠB期分为3个亚组
  • 考虑淋巴结转移修订，淋巴结受累指定为ⅡIC期，分为ⅡIC1（盆腔淋巴结）和ⅡIC2（腹主动脉旁淋巴结）
  • 淋巴血管间隙浸润（LVSI）不改变FIGO分类

手术分期

• 病理评估
  • 外科病理因素指导手术分期和治疗决策
  • 手术标本病理评估重要元素：肿瘤部位、体积、组织学类型和分级、基质浸润、宽度、切缘状态、脉管浸润、其他组织器官受累
  • 评估宫颈腺癌基质浸润模式使用Silva系统
  • 评估组织学类型根据2018年国际宫颈腺癌标准和分类（IECC）
  • 记录淋巴结转移情况，前哨淋巴结需超分期检测低体积转移

保留生育功能的治疗方法

• 适用患者：经过充分咨询疾病风险、产前和围产期问题的高度选择患者
• 咨询建议：建议与生殖内分泌与不孕症（REI）专家会诊
• 微浸润性疾病
  • 定义：FIGO分期IA1且无淋巴血管间隙浸润（LVSI）
  • 治疗选择：锥形切除术，首选冷刀锥切，若能获得足够切缘、正确定向且无电外科伪影的非碎片化标本，环形电切术（LEEP）也可接受
  • 补充操作：除妊娠外，临床需要时应增加宫颈管搔刮术
• 特定分期疾病
  • 适用分期：IA2和IB1期部分患者，尤其是肿瘤直径小于2 cm且无LVSI符合保守手术标准者
  • 治疗选择：保守手术联合盆腔淋巴结清扫术或前哨淋巴结（SLN）绘图

根治性宫颈切除术

• 适用患者：IA1-IA2（有LVSI）、IB1（不符合保守手术标准）和部分IB2（病灶2-4 cm）宫颈癌患者
• 手术方式：切除宫颈、阴道切缘和支持韧带，保留子宫体和底部，同时进行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术，可联合或不联合SLN绘图，IB1和部分IB2患者可加行腹主动脉旁淋巴结清扫术
• 不适用情况：小细胞神经内分泌组织学类型肿瘤、胃型宫颈腺癌和恶性腺瘤（微小偏差腺癌）
• 阴道根治性宫颈切除术（VRT）：适用于精心选择的病灶直径2 cm或更小的患者
• 腹式根治性宫颈切除术（ART）：适用于部分IB1-IB2期，肿瘤直径2-4 cm

非保留生育功能的治疗方法

• 手术分类系统：Querleu和Morrow手术分类系统描述根治性子宫切除术的切除程度和神经保留情况
• 子宫切除术方式
  • 简单子宫切除术（A型）
  • 改良根治性子宫切除术（B型）
  • 根治性子宫切除术（C型）
• 不同分期治疗选择
  • IA1期：锥形切除、简单/筋膜外子宫切除术、改良根治性子宫切除术
  • IA2、IB1、IB2和IIA1期：根治性子宫切除术联合双侧盆腔淋巴结清扫术（可联合或不联合SLN绘图）
  • IB3期和IIA2期及以上：美国通常首选根治性放化疗，国外部分病例可选择根治性子宫切除术或新辅助化疗后行根治性子宫切除术
• 复发性或持续性宫颈癌：局限于盆腔中部（无远处转移），盆腔脏器清除术可能是潜在治愈性手术选择

淋巴结绘图和清扫

• 前哨淋巴结绘图
  • 作用：可减少早期宫颈癌患者盆腔淋巴结清扫术需求，检测低容量转移
  • 检测因素：腹腔镜检查、双蓝染料/放射性胶体示踪剂方法、免疫组织化学病理评估等
  • 检测率和敏感性：检测率89%-92%，敏感性89%-90%，肿瘤直径≤2 cm患者敏感性更好
  • 超分期检测：可增强微转移检测
  • 双侧检测优势：比单侧活检更可靠评估前哨淋巴结转移，减少假阴性
  • 建议：考虑SLN绘图算法，强调直径小于2 cm肿瘤检测和绘图效果最佳，遵循算法，未绘图成功时进行特定侧淋巴结清扫，切除所有可疑或明显增大淋巴结
• 腹主动脉旁淋巴结评估
  • 相关因素：与盆腔淋巴结转移、原发肿瘤较大（>2 cm）和髂总淋巴结转移密切相关
  • 建议：IB1期患者建议行腹主动脉旁淋巴结清扫术

微创手术方式

• 传统手术方式：根治性子宫切除术标准历史方法为开腹手术
• 既往研究结果：回顾性和前瞻性观察研究显示腹腔镜和机器人根治性子宫切除术与开腹手术3-6年随访肿瘤学结局相当
• 当代研究结果：多项研究表明微创手术与开腹手术相比，无病生存率（DFS）和总生存率（OS）较低
• 建议：患者应充分了解不同手术方式的肿瘤学风险和潜在短期益处

病理学原则

• 鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌
  • 手术：锥切、宫颈切除术、A型子宫切除术、B和C型根治性子宫切除术
  • 病理评估
    • 子宫：子宫切除类型、肿瘤部位、大小、组织学类型、分级、间质浸润、宽度、切缘状态、脉管浸润、其他组织器官受累
    • 淋巴结：SLN超分期，非SLN常规处理，记录转移情况
  • 分子检测和生物标志物：复发等患者推荐PD-L1检测；腺癌推荐HPV检测；晚期等患者推荐HER2检测；复发或转移疾病考虑综合分子分析
• 宫颈鳞状细胞癌
  • 一般原则：有间质和/或外生性浸润，80%-90%与HPV相关，HPV非依赖性SCC发病晚、分期晚
  • 组织学：浸润性和有角度上皮巢，有多种组织学模式；HPV相关非角化和基底样常见，非依赖性多为角化型；p16 IHC和/或分子HPV分型确定HPV相关性
• 宫颈内膜腺癌
  • 一般原则：腺形成肿瘤，有HPV相关和非相关类型；确定HPV状态，临床结局不同；大体表现多样
  • 组织学亚型
    • HPV相关腺癌：常见类型包括普通型、黏液型；p16表达，HR-HPV ISH更特异；Silva系统评估浸润模式
    • HPV非相关腺癌：包括胃型、透明细胞型、中肾型和子宫内膜样型；各有特点和免疫组化表现
• 腺鳞癌
  • 一般原则：有鳞状和腺分化，占5%-6%，临床结局与腺癌相似
  • 组织学：鳞状和腺成分混合，免疫组化p16过表达，其他染色区分成分
• 宫颈神经内分泌癌
  • 组织学描述：少见，侵袭性强，多与HPV相关，形态类似肺癌；生长和细胞学特征多样，鉴别小细胞和大细胞困难
  • 免疫组化：小细胞NECC对神经内分泌标志物反应不同；p16多阳性；部分有肽激素表达
• 鳞状细胞癌
  • 一般原则：宫颈鳞状细胞癌是有基质浸润和/或外生性浸润的鳞状上皮肿瘤，占全球宫颈癌约80%-90%，多数（>90%）与HPV相关，HR-HPV 16和18最常见，HPV非依赖性鳞状细胞癌较新发现，占5%-7%，多在晚年和晚期出现，有TP53、KRAS、ARID1A和PTEN突变
  • 组织学：浸润性和有角度的上皮巢，常呈矛盾性成熟，有炎症和基质促纤维增生反应；组织学模式有角化型、非角化型、基底细胞型、疣型和乳头型，非角化型和基底细胞型多见于HPV相关肿瘤，HPV非依赖性多为角化型，p16 IHC和/或分子HPV分型有助于确定HPV相关性
• 宫颈管腺癌
  • 一般原则：腺形成肿瘤，起源于转化区，有基质浸润和/或膨胀型浸润，可分为HPV相关和非相关型，确定HPV状态有助于判断预后，大体表现有溃疡、外生性肿块或桶状宫颈
  • 组织学亚型
    • HPV相关腺癌：包括常见型（占约75%，含绒毛腺型和微乳头亚型）和黏液型（含肠型、印戒细胞型和浸润性分层产黏液癌），95%有p16块状表达，HR-HPV ISH比p16 IHC更特异，Silva系统分A、B、C三种浸润模式
    • HPV非相关宫颈管腺癌：包括胃型、透明细胞型、中肾型和子宫内膜样型，胃型占10%-15%，与Peutz-Jeghers综合征有关；中肾型有中肾分化；透明细胞癌占3%-4%，可散发或与宫内己烯雌酚暴露有关；子宫内膜样癌少见，需排除原发性子宫内膜癌
• 腺鳞癌
  • 一般原则：有鳞状和腺分化的上皮肿瘤，占宫颈癌约5%-6%，临床预后与宫颈腺癌相似
  • 组织学：鳞状和腺成分混合，鳞状成分有丰富糖原透明细胞质，腺成分多为常见HPV相关腺癌
  • 免疫组织化学：p16通常过表达，CK7、CEA和PAX8突出腺成分，p63和p40突出鳞状成分
• 子宫颈神经内分泌癌
  • 组织学描述：少见，占宫颈癌<5%，是生殖道神经内分泌癌最常见部位，临床侵袭性强，多与HPV相关，形态类似肺癌神经内分泌癌，小细胞型有特定生长模式和细胞学特征，与大细胞型难区分
  • 免疫组织化学：小细胞型对嗜铬粒蛋白、CD56和突触素可变阳性，CD56和突触素敏感但CD56缺乏特异性，嗜铬粒蛋白特异但敏感性约50%-60%，经典形态可在无神经内分泌阳性时诊断，广谱细胞角蛋白可局灶或阴性，多数TTF1阳性，p16多阳性，部分有肽激素表达

影像学原则

• 初始检查
  • I期非保留生育：考虑手术时推荐盆腔MRI；IB1-IB3期评估疾病和转移情况
  • I期保留生育：盆腔MRI评估，IB1-IB3期评估转移情况
  • II-IVA期：盆腔MRI评估，评估转移情况；子宫切除后发现癌症评估转移和残留疾病
• 随访/监测
  • I期非保留生育：依症状和复发转移担忧检查；IB3期或高危因素患者治疗后3-6个月FDG-PET/CT
  • I期保留生育：术后6个月盆腔MRI，之后2-3年每年检查
  • II-IV期：治疗后3-6个月FDG-PET/CT或CT，考虑盆腔MRI
  • IVB期或复发：合适影像学评估反应和治疗
• 疑似复发或转移：FDG-PET/CT，考虑盆腔MRI
• 小细胞神经内分泌癌
  • 额外影像学检查：颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟FDG-PET/CT + 脑部MRI（首选）；胸部/腹部/骨盆CT + 脑部MRI
  • 治疗反应评估：若初始治疗为放化疗，颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟FDG-PET/CT ± 脑部MRI（首选）或胸部/腹部/骨盆CT ± 脑部MRI；若使用新辅助化疗，在放化疗和近距离放疗前重新评估以排除转移疾病
  • 监测：颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟FDG-PET/CT ± 脑部MRI（首选）；胸部/腹部/骨盆CT ± 脑部MRI
• 初始检查
  • 非保留生育功能的I期：考虑锥切、子宫颈切除术或A型子宫切除术时推荐盆腔MRI；评估局部疾病范围可考虑盆腔MRI；IB1-IB3期用颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟FDG-PET/CT或胸部/腹部/盆腔CT或FDG-PET/MRI；子宫全切除后偶然发现宫颈癌，评估转移用FDG-PET/CT或CT，评估盆腔残留用盆腔MRI
  • 保留生育功能的I期：用盆腔MRI评估局部疾病和肿瘤与宫颈内口关系，禁忌时用盆腔经阴道超声；IB1-IB3期用FDG-PET/CT或CT；可考虑胸部CT；其他检查依症状和转移疑虑
  • II-IVA期：用盆腔MRI评估局部疾病；用FDG-PET/CT或CT评估转移；其他检查依症状和转移疑虑
• 随访/监测
  • I期
    • 非保留生育功能：依症状和复发/转移疑虑检查；IB3期或高危因素需术后辅助放疗或放化疗者，治疗后3-6个月行FDG-PET/CT
    • 保留生育功能：术后6个月考虑盆腔MRI，之后2-3年每年一次；其他检查依症状和复发/转移疑虑
  • II-IV期：治疗后3-6个月内用FDG-PET/CT或CT，可考虑盆腔MRI；其他检查依症状和复发/转移疑虑
  • IVB期或复发：用CT、MRI或FDG-PET/CT评估反应或确定进一步治疗
• 疑似复发或转移：用颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟FDG-PET/CT，可考虑盆腔MRI
• 小细胞神经内分泌癌：额外影像学检查、治疗反应评估、监测

评估与手术分期原则

切除类型及治疗适用性

• 根治性子宫切除术
  • 适用于FIGO分期IA2、IB1、IB2和部分IB3-IIA1期，不希望保留生育功能者
  • 标准推荐为开腹手术（1类推荐）
• 简单子宫切除术（A型）
  • 适用于满足保守手术标准的IA1-IB1期
• 改良根治性子宫切除术（B型）
  • 适用于部分IA1伴LVSI-IB1期
• 保留生育功能手术
  • 锥形活检：适用于部分早期病例，满足特定条件可考虑
  • 根治性阴道宫颈切除术：适用于仔细选择的IA2或IB1期（直径<2 cm）
  • 腹式根治性宫颈切除术：适用于部分IB1-IB2期，肿瘤直径2-4 cm
• 主动脉旁淋巴结清扫
  • 通常至肠系膜下动脉（IMA）水平，可根据情况调整
• 卵巢处理
  • 可行时考虑卵巢保留或移位以避免绝经
• 晚期疾病
  • 通常不采用子宫切除术，多数采用根治性放化疗
• 复发性或持续性疾病
  • 可考虑盆腔脏器清除术
• 微小浸润性疾病（FIGO期IA1无LVSI）：可保守治疗，保留生育用锥切活检，不保留用单纯子宫切除术；锥切活检有要求，LEEP治疗需注意标本情况；IA1有LVSI可用锥切加盆腔前哨淋巴结映射/淋巴结清扫；IA2-IB1期部分患者符合条件可用锥切加阴性双侧盆腔前哨淋巴结或淋巴结清扫
• 根治性阴道子宫颈切除术：适用于IA2或IB1期（直径<2 cm）患者保留生育，切除部分组织保留子宫体，后续妊娠有一定情况
• 根治性子宫切除术：适用于IA2、IB1、IB2和部分IB3-IIA1期不保留生育患者，标准推荐开腹手术；部分IA2-IB1期符合保守手术标准患者可用A型子宫切除术加前哨淋巴结映射或双侧盆腔淋巴结清扫；侵袭性组织学类型未研究用锥切或A型子宫切除术
• 主动脉旁淋巴结清扫：通常至肠系膜下动脉水平，可依临床和放射学结果修改
• 卵巢处理：可行时考虑卵巢保留或移位避免绝经
• 晚期疾病：IIB及以上多不采用子宫切除术，美国多采用根治性放化疗，部分国家IIB期可手术或新辅助化疗后手术
• 复发或持续性疾病：盆腔放疗后复发可用盆腔脏器清除术，术前评估排除远处转移，依情况选择手术方式；非常选择病例小体积疾病可用根治性子宫切除术

前哨淋巴结映射（SLN）

• 适用于部分I期宫颈癌
• 注射方法：宫颈2或4点注射染料或放射性胶体锝-99
• 识别方法：手术中直接观察染料、荧光相机或伽马探头
• 位置：常见于髂外血管内侧、闭孔窝上部等
• 关键：遵循SLN算法，失败时行侧方淋巴结清扫
• 应用：用于部分I期子宫颈癌手术管理，肿瘤<2 cm效果好，用染料或放射性胶体锝-99注射，手术中识别前哨淋巴结，通常进行超分期
• 关键：遵循前哨淋巴结算法，失败时行侧方淋巴结清扫，移除可疑或肿大淋巴结

放射治疗原则

一般原则

• 外照射放疗（EBRT）
  • 采用CT治疗计划和适形挡块
  • 优先选择IMRT技术以减少毒性
  • 常规使用图像引导放疗（IGRT）
• 近距离放疗
  • 是根治性放疗关键组成部分
• 同步化疗
  • 多数患者EBRT时使用含铂化疗
• 治疗时间
  • 8周内完成效果最佳
• 外照射放疗（EBRT）采用基于CT的治疗计划和适形挡块，MRI用于确定软组织和宫旁受累，FDG-PET有助于确定淋巴结照射范围
• 优选IMRT技术以减少毒性，常规使用图像引导放疗
• 近距离放疗是宫颈癌根治性放疗关键组成部分，采用腔内和/或组织间途径
• 多数EBRT患者同步含铂化疗，可联合免疫治疗
• 治疗应在8周内完成

治疗信息

• EBRT
  • 采用多适形野或调强技术
  • 适用于不同情况，如淋巴结转移等
  • 剂量：覆盖微小病灶约40-45 Gy，可根据情况增加
• 近距离放疗
  • 通常采用腔内方法
  • 不同情况选择不同方式
  • 剂量：点A或HR-CTV等不同参数，根据情况调整
• 靶体积：EBRT体积应覆盖相关组织和淋巴结，根据淋巴结情况调整
• EBRT治疗：采用多适形野或调强容积技术，IMRT可减少毒性，必要时可对宫旁加量
• 剂量处方：微观淋巴结疾病40-45Gy，可考虑高适形加量
• 完整宫颈根治性放疗：EBRT约45Gy，后用近距离放疗加量，总剂量≥85Gy
• 子宫切除术后辅助放疗：覆盖阴道残端、宫旁和相邻淋巴结，剂量45-50Gy，可对未切除淋巴结加量
• 术中放疗（3类）：用于复发性疾病，可手动移开正常组织，采用电子束、近距离放疗或小型X射线源
• 再放疗：包括IORT、近距离放疗、SBRT、IMRT或质子治疗，剂量个体化
• 近距离放疗：通常采用腔内途径，必要时可采用组织间途径，可在EBRT后期开始
• 剂量处方：点A为常用剂量参数，可采用图像引导提高疗效和减少毒性

特殊情况

• 术中放疗（IORT）
  • 适用于特定复发病例
• 再放疗
  • 多种技术可选，需个体化剂量

正常组织累积剂量限制

完整宫颈

• 器官风险剂量推荐
  • 肠道
    • 软限制：30%以下接受40 Gy，V45 ≤ 200 cc，淋巴结增强时V55 < 5 cc
    • 硬限制：70%以下接受40 Gy，V45 < 250 cc，淋巴结增强时V55 < 15 cc
  • 膀胱：V45 < 50%，Dmax < 57.5 Gy
  • 直肠：V45 < 50%，V30 < 60%，Dmax < 57.5 Gy
  • 股骨头：V30 < 15%，Dmax < 55 Gy
  • 骨髓（可选）：V10 < 80%，V20 < 66%；V10 < 90%，V20 < 75%
  • 脊髓：Dmax 45 Gy
  • 肾脏：Dmean < 10 Gy，Dmean < 15 Gy
  • 十二指肠：V55 < 5 cc，V55 < 15 cc
• 对不同器官给出软约束和硬约束剂量建议

术后宫颈

• 器官风险剂量推荐
  • 肠道
    • 软限制：30%以下接受40 Gy
    • 硬限制：70%以下接受40 Gy
  • 膀胱
    • 软限制：35%以下接受45 Gy
    • 硬限制：70%以下接受45 Gy，Dmax < 65 Gy
  • 直肠
    • 软限制：80%以下接受40 Gy
    • 硬限制：100%以下接受40 Gy，Dmax < 65 Gy
  • 股骨头
    • 软限制：15%以下接受≥30 Gy
    • 硬限制：20%以下接受≥30 Gy，Dmax < 55 Gy
  • 骨髓（可选）
    • 软限制：90%以下接受10 Gy，37%以下接受40 Gy
    • 硬限制：90%不接受大于25 Gy，60%以下接受40 Gy
  • 脊髓：Dmax 45 Gy
  • 肾脏：Dmean < 10 Gy，Dmean < 15 Gy
  • 十二指肠：V55 < 5 cc，V55 < 15 cc
• 对不同器官给出软约束和硬约束剂量建议

近距离放射治疗（与外照射放疗累积）

• 器官理想剂量限制（Gy）（EQD23）
  • 直肠：<65
  • 膀胱：75-80
  • 阴道（直肠-阴道点）：<65
  • 乙状结肠：<70
  • 肠道：<70
• 最大剂量限制（Gy）（EQD23）
  • 直肠：D2 cc < 75
  • 膀胱：D2 cc < 90
  • 阴道（直肠-阴道点）：<75
  • 乙状结肠：D2 cc < 75
  • 肠道：D2 cc < 75
• ICRU点（Gy）（EQD23）
  • 直肠：<65点剂量
  • 膀胱：<75点剂量
• 对不同器官给出理想剂量约束、最大剂量约束和ICRU点剂量建议

低剂量率（LDR）与高剂量率（HDR）近距离放射治疗对比

• 综合各阶段，LDR组5年总生存率（OS）、无病生存率（DFS）和局部控制率更好
• 临床I和II期，两组5年OS、DFS和局部控制率无差异
• 临床III期，LDR组5年OS和DFS更好，但直肠并发症概率更高

EMBRACE-I试验

• 收集FIGO 1B-IVA或IVB局限于L1-L2间隙以下主动脉旁淋巴结转移患者数据
• 同步放化疗（CRT）联合基于MRI的图像引导适应性近距离放射治疗（IGABT）有长期局部控制效果，各器官严重发病率有限

EMBRACE-II研究

• 目标是在限制发病率的同时实现高水平局部、淋巴结和全身控制
• 采用先进的靶区选择和勾画方案及多参数近距离放射治疗剂量处方方案

放射治疗剂量和体积

• 局部晚期癌症患者，全盆腔初始放疗40-45 Gy常必要
• 小肿瘤近距离放射治疗和外照射放疗（EBRT）至A点总剂量至少80 Gy，大肿瘤建议85 Gy或更高
• 阴道下三分之一病变需治疗腹股沟淋巴结
• 治疗主动脉旁淋巴结疾病需精心规划剂量

调强放射治疗（IMRT）

• 应用逐渐广泛，但部分问题待验证
• 与标准放疗相比，可降低胃肠道和泌尿系统毒性
• 剂量递增IMRT可安全有效治疗妇科恶性肿瘤主动脉旁淋巴结疾病

再照射技术

• 包括术中放疗（IORT）、腔内或组织间近距离放射治疗、立体定向体部放疗（SBRT）、IMRT或质子治疗
• 需个体化确定剂量

正常组织考量

• 放疗规划需考虑对周围关键结构的潜在影响
  • 急性影响
    • 多数放疗患者会出现一定程度的急性影响
    • 常因同步化疗而加重
    • 可用药物和支持治疗控制，放疗结束后通常很快缓解
  • 晚期副作用
    • 可能包括膀胱、直肠、肠道和骨盆骨骼结构的潜在损伤
    • 严重并发症风险与照射正常组织的体积、总剂量、分次剂量和固有放射敏感性有关
  • 卵巢移位
    • 可选年轻患者（<45岁且早期疾病）在盆腔放疗前考虑，以避免治疗相关的绝经
  • 正常组织剂量限制
    • 制定了宫颈癌正常组织剂量限制指南
    • 临床医生需平衡正常组织毒性风险与肿瘤控制

全身治疗

小细胞神经内分泌癌（NECC）

• 放化疗
  • 一线治疗
    • 首选方案：顺铂 + 依托泊苷
    • 其他推荐方案：卡铂 + 依托泊苷（顺铂不耐受患者）
  • 二线或后续治疗
    • 首选方案：顺铂/依托泊苷、卡铂/依托泊苷
    • 其他推荐方案：顺铂/依托泊苷 + 阿替利珠单抗（或度伐利尤单抗）、卡铂/依托泊苷 + 阿替利珠单抗（或度伐利尤单抗）、拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗、顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇（曾接受顺铂治疗患者）、贝伐珠单抗、白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛、拓扑替康、拓扑替康/紫杉醇、顺铂/拓扑替康、顺铂、卡铂、紫杉醇、伊立替康
• 放化疗：适用于局部晚期
• 复发或转移性疾病
  • 一线治疗
    • 首选方案：顺铂/依托泊苷、卡铂/依托泊苷
    • 其他推荐方案：多种联合方案
  • 二线或后续治疗
    • 推荐多种方案

局部晚期宫颈癌的放化疗

• 同步放化疗
  • 含铂化疗（首选顺铂单药）是IB3、II、III和IVA期疾病的首选治疗
  • 与单纯放疗相比，同步放化疗可使死亡风险降低30%-50%
  • 顺铂是局部晚期宫颈癌同步放化疗的首选增敏剂，不耐受顺铂可用卡铂
  • 顺铂和卡铂不可用时，可选用卡培他滨/丝裂霉素静脉注射、吉西他滨和紫杉醇增敏
• 帕博利珠单抗联合含铂同步放化疗
  • 适用于2014年FIGO分期为IIIB-IVA期的高危局部晚期宫颈癌患者
  • 与安慰剂+含铂同步放化疗相比，帕博利珠单抗+含铂同步放化疗显著改善无进展生存期，总生存期有改善趋势

复发或转移性宫颈癌的全身治疗

一线全身治疗方案

• 首选方案
  • 帕博利珠单抗联合化疗 ± 贝伐珠单抗：不影响健康相关生活质量，改善PD-1阳性肿瘤患者总生存期（OS）
  • 铂类化疗（顺铂或卡铂）/紫杉醇 ± 贝伐珠单抗：广泛研究，NCCN指南首选一线治疗方案
  • 卡铂/紫杉醇：适用于用过顺铂患者，耐受性好，使用广泛
• 其他推荐方案
  • 单药化疗：顺铂、卡铂、紫杉醇
  • 含铂联合方案：顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇、拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗、拓扑替康/紫杉醇、顺铂/拓扑替康

二线/后续系统治疗方案

• 首选免疫治疗
  • 帕博利珠单抗：用于PD-L1阳性（CPS ≥1）、MSI-H/dMMR或TMB-H复发性或转移性宫颈癌
  • 替索单抗维多汀：FDA加速批准，不考虑生物标志物状态
  • 西米普利单抗：改善OS和无进展生存期（PFS），不论组织学类型
• 其他推荐化疗：贝伐珠单抗、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇等
• 生物标志物导向治疗
  • 纳武利尤单抗：用于PD-L1阳性肿瘤
  • 曲妥珠单抗德鲁替康：用于HER2阳性肿瘤（IHC 3+或2+）
  • 塞尔帕替尼：用于RET基因融合肿瘤
  • TRK抑制剂：拉罗替尼和恩曲替尼用于NTRK基因融合肿瘤

特定情况处理

偶然发现的宫颈癌

• 检查
  • 病史和体格检查
  • 血常规（包括血小板）
  • 肝肾功能检查
  • 推荐影像学检查：胸部X光、CT或PET/CT联合检查；必要时可进行MRI排除明显残留疾病，但IA1期或更小肿瘤患者影像学检查可选
• 治疗
  • IA1期无淋巴血管间隙浸润（LVSI）患者：建议监测
  • IA1期有LVSI、IA2/IB期、切缘阳性或有明显残留疾病患者
    • 切缘阳性且影像学无淋巴结疾病：推荐盆腔放疗同步含铂化疗，可联合或不联合个体化近距离放疗
    • 切缘或影像学阴性的IA2期或更高分期肿瘤：可选择盆腔放疗联合近距离放疗，可联合或不联合同步含铂化疗；或若子宫切除标本不符合Sedlis标准，考虑全宫旁切除术、上阴道切除术和盆腔淋巴结清扫术，可联合或不联合腹主动脉旁淋巴结取样
    • 淋巴结阴性且无残留疾病患者：通常建议观察
    • 后续发现淋巴结阳性、手术切缘阳性和/或宫旁阳性患者：推荐放化疗，可联合或不联合阴道近距离放疗
    • 子宫切除标本切缘阳性、有明显残留疾病、影像学阳性或原发肿瘤特征符合Sedlis标准患者：推荐盆腔外照射放疗同步含铂化疗（阴道切缘阳性者联合个体化近距离放疗）

宫颈小细胞神经内分泌癌

• 概述
  • 神经内分泌肿瘤是高度异质性的肿瘤，宫颈小细胞神经内分泌癌是宫颈癌的一种侵袭性组织学亚型，占所有宫颈癌的1%-1.5%
  • 宫颈是生殖道神经内分泌癌最常见的部位，小细胞神经内分泌癌是最常见的类型，高分化神经内分泌肿瘤非常罕见
• 初始检查
  • 多数治疗方案参考NCCN肺癌和肺部疾病管理指南
  • 采用FIGO分期系统描述患者特征和预后
• 治疗
  • 局限于宫颈（≤4cm）的肿瘤
    • 根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，可联合或不联合腹主动脉旁淋巴结取样，术后辅助化疗（顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷）或放化疗
    • 放化疗联合近距离放疗，可考虑全身治疗
  • 局限于宫颈但>4cm的肿瘤
    • 放化疗联合近距离放疗或新辅助化疗（顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷）
    • 若未进行根治性子宫切除术，可考虑手术，术后辅助放疗或放化疗
  • 转移性疾病检查与IVB期或有远处转移的复发性宫颈癌相同
  • 局部晚期疾病（IB3-IVA期）：首选放化疗联合近距离放疗，可联合或不联合化疗，其他治疗选择包括新辅助化疗后放化疗和近距离放疗，根据治疗反应和疾病持续或复发情况，可进一步进行其他全身治疗、最佳支持治疗或盆腔脏器切除术
• 病理原则
  • 临床侵袭性强，易转移，预后差
  • 通常与HPV相关，最常见类型为16和18型
  • 形态学与肺癌的神经内分泌癌相似
  • 小细胞神经内分泌癌是形态学诊断，不依赖免疫组化染色结果
  • 多数肿瘤因高危HPV存在而p16弥漫阳性，但p16阳性不能用于确定起源部位
  • 免疫组化显示小细胞神经内分泌癌对嗜铬粒蛋白、CD56和突触素呈不同程度阳性，CD56和突触素最敏感但CD56缺乏特异性，嗜铬粒蛋白最特异但敏感性约为50%-60%，胰岛素瘤相关蛋白1（INSM1）和突触素阳性率分别为80%和70%
  • 多数原发性小细胞神经内分泌癌甲状腺转录因子-1（TTF1）阳性，该标志物不能用于区分肺转移
  • 小细胞神经内分泌癌对广谱细胞角蛋白可能仅局灶阳性或阴性
• 全身治疗
  • 早期疾病：根治性手术联合新辅助/辅助化疗（顺铂和依托泊苷），可联合或不联合放疗是主要治疗方法
  • 局部晚期或复发性疾病：化疗（顺铂和依托泊苷或拓扑替康、紫杉醇和贝伐珠单抗）
  • 推荐方案
    • 顺铂（或卡铂）/依托泊苷联合阿替利珠单抗用于复发或转移性小细胞神经内分泌癌
    • 度伐利尤单抗联合顺铂（或卡铂）和依托泊苷用于一线、复发或转移性小细胞神经内分泌癌
    • 拓扑替康、紫杉醇和贝伐珠单抗联合方案用于复发或转移性小细胞神经内分泌癌

妊娠期宫颈癌

• 宫颈癌是孕妇最常见的妇科恶性肿瘤，多数患者为I期
• 治疗决策困难，需多学科协作
• 患者需根据疾病分期决定是延迟治疗至胎儿成熟还是立即治疗
• 延迟治疗至胎儿成熟的患者应剖宫产
• 少数早期宫颈癌孕妇成功进行了保留妊娠的根治性宫颈切除术
• I期患者可选择根治性子宫切除术和淋巴结清扫术以避免放疗纤维化和保留卵巢
• 选择放疗的患者可能需要修改传统放疗方案

药物反应

• 多数药物在输注期间或之后可能引起不良反应
• 宫颈癌治疗中，卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体阿霉素和紫杉醇更常引起不良反应，多数为轻度输注反应，也可能发生严重过敏反应
• 输注反应在紫杉醇治疗中更常见，过敏反应在铂类药物（如顺铂）治疗中更常见
• 药物反应的管理参考NCCN卵巢癌指南
• 发生严重危及生命反应的患者，除非经过过敏专家或药物脱敏专家评估，否则不应再次使用相关药物
• 曾发生轻度过敏反应且适合再次用药的患者，建议进行脱敏治疗，即使症状已缓解
• 患者每次输注前都应进行脱敏治疗，几乎所有患者都可脱敏，为确保安全，应在重症监护室进行

监测

• 推荐根据复发风险和个人偏好进行监测，病史和体格检查定期进行，高危患者评估更频繁
• 可考虑年度宫颈/阴道细胞学检查，不推荐对低级别鳞状不典型增生进行检查
• 分期I患者根据症状和临床关注进行影像学随访，生育保留治疗患者术后6个月和2-3年内每年行盆腔MRI
• 分期II及以上患者治疗后3-6个月行FDG-PET/CT或增强CT，盆腔MRI可选
• 告知患者复发症状，建议健康生活方式，放疗患者注意阴道健康，宫颈癌幸存者需警惕第二原发癌
• 检查项目：影像学原则、细胞学检查
• 复发处理：活检证实、患者教育

复发治疗

局部区域复发

• 活检证实复发后治疗，未接受过放疗或复发在放疗野之外，行肿瘤导向外照射放疗加同步含铂化疗和/或近距离放疗，可行手术切除
• 放疗后中央盆腔复发，评估盆腔脏器切除术±术中放疗，小中央病灶可选择其他治疗
• 非中央复发，选择外照射放疗±同步含铂化疗、手术切除±术中放疗、全身治疗或最佳支持治疗或临床试验
• 二线治疗后复发预后差，可全身治疗、最佳支持治疗或参加临床试验
• 活检证实复发后治疗，未接受过放疗或复发在放疗野之外，行肿瘤定向外照射放疗加同步含铂化疗和/或近距离放疗，可行手术切除
• 放疗后中央盆腔复发，评估盆腔脏器切除术±术中放疗，小中央病灶可选择其他治疗
• 非中央复发，选择外照射放疗±同步含铂化疗、手术切除±术中放疗、全身治疗或最佳支持治疗或临床试验
• 二线治疗后复发预后差，可全身治疗、最佳支持治疗或参加临床试验

转移性疾病治疗

• 综合分子谱分析指导治疗，孤立远处转移可局部治疗加辅助化疗
• 多数患者选择临床试验、化疗或最佳支持治疗，盆腔复发姑息治疗困难，化疗用于不适合放疗或脏器切除术患者
• 曾用顺铂放疗增敏，转移时联合铂类方案优于单药，化疗反应持续时间短，生存率难提高
• 综合分子谱分析指导治疗，孤立远处转移可局部治疗加辅助化疗
• 多数患者选择临床试验、化疗或最佳支持治疗，盆腔复发姑息治疗困难，化疗用于不适合放疗或脏器切除术患者
• 曾用顺铂放疗增敏，转移时联合铂类方案优于单药，化疗反应持续时间短，生存率难提高

妇科癌症survivorship

• 治疗可能导致急性、短期和长期毒性
  • 手术可能导致粘连、疼痛、小肠梗阻、泌尿或胃肠道并发症、盆底功能障碍和淋巴水肿
  • 化疗可能导致神经毒性、心脏毒性、认知功能障碍和血液系统癌症
  • 长期雌激素缺乏可能导致潮热、阴道干燥和骨质流失
  • 放疗可能导致长期并发症，如纤维化、狭窄、外阴阴道萎缩，并增加皮肤、皮下组织和/或邻近器官癌症的风险
  • 免疫治疗的长期影响尚不清楚
• 治疗后管理
  • 患者应接受定期的综合医疗护理，包括管理慢性病、监测心血管危险因素、接种疫苗和鼓励健康生活方式
  • 临床医生应全面记录患者病史，进行体格检查，必要时进行影像学和/或实验室检查
  • 注意性功能障碍、早绝经和不孕等问题，建议使用阴道扩张器和保湿剂
  • 关注心理社会影响，包括心理、财务和人际关系方面
  • 根据患者病史和评估的晚期效应风险，将患者转诊至适当的专科医生
  • 与所有参与患者护理的临床医生进行沟通和协调，为患者提供治疗总结和随访建议
  • SGO制定了妇科癌症特定的survivorship护理计划模板
• 身体影响
  • 手术：可能导致粘连、疼痛、小肠梗阻、泌尿或胃肠道并发症、盆底功能障碍、淋巴水肿等
  • 化疗：可能导致神经毒性、心脏毒性、血液系统癌症、认知功能障碍等
  • 长期雌激素剥夺：可能导致潮热、阴道干燥、骨质流失等
  • 放疗：可能导致长期并发症，如纤维化、外阴阴道萎缩，增加二次癌症风险，可能导致骨质流失和骨盆骨折风险增加
  • 免疫治疗：长期影响未知
• 心理社会影响
  • 心理：抑郁、焦虑、复发恐惧、身体形象改变等
  • 经济：重返工作、保险问题等
  • 人际关系：人际关系、性、亲密关系等
• 临床方法
  • 定期一般医疗护理：管理慢性病、监测心血管危险因素、提供推荐疫苗接种、鼓励健康生活方式
  • 全面评估：记录病史、体格检查、必要的影像学和实验室检查，询问泌尿生殖系统症状，推荐转诊至专科医生
  • 阴道扩张器和保湿剂：放疗后使用
  • 激素治疗：考虑用于治疗相关更年期
  • 沟通与协调：与所有参与幸存者护理的临床医生沟通协调，提供治疗总结和随访建议
• 额外指导
  • NCCN痛苦管理指南
  • NCCN戒烟指南
  • NCCN生存指南

最佳支持治疗

• 难治性全身性癌症患者需要综合协调的治疗方法，包括临终关怀、疼痛咨询和情感精神支持

总结

• 美国宫颈癌发病率因广泛筛查而下降，但发展中国家因缺乏筛查而增加
• 早期宫颈癌（I-II期）和III期患者的有效治疗（包括手术和同步放化疗）治愈率分别为80%和60%
• 希望HPV疫苗能预防特定HPV相关癌症